직업능력평가 기초면접지(중학교)

		직업능력평가 기초면접지
NO.				상담일시 :				상담자 :
이름			성별				생년월일
소속교			학년				평가의뢰자
주소					연락처
의뢰사유
1. 장애력
장애유형	주장애:				발생원인 및 시기		원인 :
	중복장애:						시기 :
장애등록일					기타
2. 건강상태
복용약	유□ 무□				진료주기
시각문제	유□ 무□				언어문제		유□ 무□
신체질환	유□ 무□				보장구		유□ 무□
청각문제	유□ 무□				정신질환		유□ 무□
기타
3. 기타사항

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20   년    월    일

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